中药辅助气管插管患者脱机治疗

医院方辉泮辉肖党生

呼吸机辅助通气是急慢性呼吸功能衰竭患者抢救过程中的重要手段。中医药参与这类患者的过程中可以取得一定的疗效[1，2],国内也有通过针灸辅助治疗呼吸机脱机的报道[3]。但总体而言，中医药在呼吸机辅助通气治疗的患者中仅仅处于辅助地位。如何对呼吸患者进行辨证施治，以及呼吸机使用过程中患者病机辨证过程仍处于一种探讨之中。我们采用中医药辅助治疗一例呼吸机辅助通气患着。经过两个月治疗，患者最终脱离呼吸机。

1.病例资料及治疗过程

年1月29日1:26:13患者李xx，男，60岁，郊区农民。既往30年吸烟史，每天吸烟40-60支，已戒6年。因“反复咳嗽咳痰、胸闷气急8年”于年1月29日入住我院。既往诊断为慢性阻塞性肺疾病，长期用舒利迭、爱全乐、金康速力等治疗。1年前患者开始家中自备无创呼吸机辅助通气，每天2小时，长期氧疗。无其他基础疾病。入院前20余天，患者出现高热38.8℃，咳白色粘痰，胸闷气急加重。入院前16医院呼吸科住院，先后予邦达、美罗培南、希舒美抗感染，大扶康、威凡、卡泊芬净抗真菌，甲强龙抗炎，并化痰平喘等支持治疗，入院前2天患者进食后出现胸闷气急，无创呼吸机使用下氧饱和度仍进行性下降，最低至49%，予气管插管，转ICU治疗，后于年1月29日转入我院EICU。入院时T：36.5℃，P：75次/分，BP：/72mmHg。患者药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双肺呼吸音低，未及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹膨隆，压痛、反跳痛无法配合，双下肢轻度水肿。双侧巴氏征阴性。外院痰培养提示：鲍曼不动杆菌和曲霉菌属。年1月27日外院肺部CT检查提示两肺慢支伴气肿，多发肺大泡；两肺散在纤维增殖灶；对照年1月12日右上肺前段新发炎症病灶。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭2.新生物（右肺上叶）。

入住EICU，气管插管呼吸机辅助通气，予舒普深抗感染，威凡抗真菌，沐舒坦化痰，雾化平喘，维持水电解质酸碱平衡等支持治疗。年1月30日床边支气管镜见右上支气管开口新生物，直径约5mm，各级支气管均可见大量粘痰，尤其以左下、右下支气管为多，予以吸除约10毫升粘痰后可见各支气管通畅。予以右上支气管开口新生物活检。痰涂片结果：见大量阴性杆菌及球杆菌，中量阳性球菌，未见霉菌孢子及菌丝。

患者自年1月29日入院到年3月11日第一次接诊期间。先予气管插管接呼吸机辅助通气，因病情加重，予以行气管切开接呼吸机治疗。先后予以舒普深针、磷霉素针、舒普深针、万古霉素针、哌拉西林舒巴坦钠针抗细菌感染；以威凡、科赛斯等抗真菌治疗；达菲抗甲流病毒5天。同时持续给予化痰、解痉、雾化、激素抗炎、肠内外营养、改善微循环、抗凝、漱口、抗焦虑等治疗，患者治疗过程中出现便秘、腹胀，给予中药煎剂鼻饲治疗，西药予调节肠道菌群、改善胃肠动力、通便、导泻、灌肠等支持治疗。患者一个多月来反反复复出现发热，呼吸机一直不能撤除。自接诊后在原有西医治疗的基础上，加用中药治疗，至5月下旬脱机成功。具体会诊用方过程如下：

年3月11日首诊：

右关脉弦、大、虚象。右关脉弦，故土旺侮木，而肝郁。右关大，故而气滞腹胀。脉虚则脾血虚。患者年过六十，肾有阴阳两虚。《伤寒论》：腹满不减，减不足言，半夏厚朴汤主之，以此方化裁。建议拟方：

半夏9克，厚朴18克，苍术10克，党参10克，木香10克，乌药12克，白豆蔻9克，当归10克，五味子5克，菟丝子12克，桂枝10克，丹皮10克，泽泻15克，生麦芽15克，炙甘草6克，五剂。

年3月16日二诊：

患者经中药治疗后，腹胀有所好转，床边胸片提示左肺感染。复诊患者右关脉弦数，拟温肾、健脾化湿，行气，开肺窍，拟方如下：

半夏9克，厚朴18克，苍术10克，党参10克，木香10克，乌药18克，白豆蔻9克，当归10克，五味子5克，菟丝子15克，桂枝10克，丹皮10克，。车前子15克，生麦芽30克，桔梗9克，炙甘草6克，五剂。

注：患者经首诊治疗后患者烦躁不安症状好转，停用甲强龙及精神类药物（奥氮平片和喹硫平片）。

年3月24日三诊：

患者精神状态有所好转，烦躁情绪减轻，腹胀好转，胸片仍提示肺部感染，但未见加重，开始少量自主进食。呼吸机PEEP降低。右关位脉大、软、虚等脉象较前明显好转。仍维持原治则。治疗拟方如下：

半夏9克，厚朴18克，苍术10克，党参10克，木香10克，白豆蔻9克，当归6克，五味子5克，菟丝子12克，杜仲10克，黄精18克，桂枝10克，丹皮10克，车前子18克，生麦芽30克，桔梗9克，杏仁15克，炙甘草6克，七剂。

年4月1日四诊：

患者现仍以腹胀为主，体检可见腹部膨隆，仍呼吸机辅助通气，现仍考虑脾虚气滞，肾阳不足。今日拟方：

半夏12克，厚朴18克，生白术15克，党参12克，木香10克，乌药15克，藿香10克，草豆蔻10克，菟丝子15克，补骨脂10克，当归10克，生白芍10克，焦栀子12克，桂枝10克，葶苈子12克，桔梗9克，金钱草30克，玫瑰花10克，枳实12克，丹参15克，七剂。

年4月9日五诊：

患者精神较前好转，配合治疗，仍有腹胀为主，较前减轻，体检可见腹部膨隆，仍呼吸机辅助通气，现仍考虑脾虚气滞，肾阳不足。患者上剂治疗有效，病情好转，用药不变，剂量调整，今日拟方：

半夏12克，厚朴18克，生白术15克，党参12克，木香10克，乌药18克，藿香10克，草豆蔻10克，菟丝子15克，补骨脂12克，当归10克，生白芍10克，焦栀子12克，桂枝10克，葶苈子12克，桔梗9克，金钱草30克，玫瑰花12克，枳实12克，丹参15克，七剂。

年4月17日六诊：

患者精神状态明显好转，治疗配合，仍呼吸机辅助通气，近期仍有腹胀。今日再次会诊，予以拟方：

半夏9克，厚朴18克，苍术10克，党参10克，木香10克，乌药15克，藿香10克，苏叶10克，草豆蔻10克，仙灵脾15克，菟丝子15克，当归10克，炒白芍10克，焦栀子12克，玫瑰花15克，桂枝10克，葶苈子15克，金钱草30克，枳实12克，丹参10克，天花粉30克，生麦芽30克，炙甘草6克，七剂。

注：患者自4月9日起停用所有抗生素，此后治疗过程中仅短暂使用三天万古霉素，后未用其他抗生素治疗

年4月30日七诊：

病情好转，可床边坐立，进食，今日会诊后，以温肾健脾，行气化湿，祛痰治疗为主，拟方：

半夏9克，厚朴18克，生白术30克，党参10克，红景天10克，藿香10克，苏叶10克，草豆蔻10克，补骨脂15克，菟丝子15克，当归10克，炒白芍10克，焦栀子9克，玫瑰花15克，桂枝10克，葶苈子12克，枳实12克，天花粉30克，丹参10克，五味子5克，仙鹤草24克，生麦芽30克，七剂。

注：临床观察患者出现可以脱离呼吸机的可能性，中药进行相应的调整，以配合患者脱机锻炼。此后，患者也逐渐减少鼻饲，改半流质，最终自主进食。

年5月6日八诊：

患者病情稳定好转，精神好转，可床边坐立，进食，呼吸机参数有所下调PEEP：6cmH2O，今日会诊后，脉象平和有力，以温肾健脾，行气化湿，祛痰治疗为主，原方药物不变，剂量调整，拟方如下：

半夏9克，厚朴18克，生白术30克，党参10克，红景天12克，藿香10克，苏叶10克，草豆蔻10克，补骨脂15克，菟丝子15克，当归10克，炒白芍10克，焦栀子9克，玫瑰花15克，桂枝10克，葶苈子12克，枳实12克，丹参10克，天花粉30克，五味子5克，仙鹤草30克，生麦芽30克，七剂。

注：此后再次复诊两次，方药未做调整变动，患者病情进行性好转。5月12日，呼吸机调整为SPON模式进行辅助通气。5月24日起患者能够日间脱机进行自主呼吸。5月28日患者彻底停用呼吸机，并可以坐轮椅下床活动。年6月1日出EICU回普通病房继续治疗。

讨论：

呼吸机治疗是现今ICU中治疗重症呼吸衰竭的重要治疗手段。我院在年SARS和禽流感流行期间均采用呼吸机对重症呼吸功能衰竭患者进行了相应救治。与上述患者相比，本例患者年龄偏大，病史长，呼吸功能进行性衰退。患者既往有8年的慢性阻塞性肺病病史，入院前接受过一年的无创通气治疗，本次因感染导致呼吸机功能进一步衰退。患者是典型的呼吸衰竭终末期患者，临床治疗除气管切开呼吸机辅助通气和肺移植外，没有其它进一步治疗方案。本次采用中西医结合治疗方案使得该患者能够脱离呼吸辅助通气，这为这类患者的治疗带来新的曙光。

在我们会诊治疗之前，患者已经气管切开，呼吸机辅助通气，并出现严重腹胀。如何利用中医药救治呼吸机辅助通气患者，这对中西医来说都是不小的挑战。在联合治疗过程，我们认为，中医辨证的核心需要掌握人体生命本质和生命现象的运行规律，以此为核心则能建立对患者病机的认识[4,5]。中医而言，化气过程出现异常就是导致疾病的重要因素之一。《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《内经》中的这段是论述人体化气过程的核心。简而言之，人体摄取食物后将消化系统消化形成小分子的能量物质后进行氧化分解形成代谢终产物后通过呼吸系统，泌尿系统和皮肤进行排泄，不能被人体吸收的物质以粪便的形式排出体外。这是人体代谢过程中核心通路。在这条通路中，肺脏的功能之一在于为整个化气过程提供氧气，但同时还有排泄水分，散失热量的功能（具体内容待发表）。

呼吸机辅助通气的患者虽然提高了吸氧浓度，改善了肺通气功能，同时也阻碍了肺通调水道的功能。呼吸机辅助通气是在相对密闭的系统中进行，湿化器对患者吸入气体进行加湿，并维持37℃的温度，这就降低肺部与外界湿度差和温度差，阻碍肺部水液，造成水液停于肺部，痰湿壅肺，临床变现为患者痰液增多，肺部感染，胸腔积液等等。但患者痰液通过稀痰剂稀释后转变为清痰，但此时患者痰液不能认为是寒痰，而需要辩证为热痰。这是因为：人体在对食物进行氧化代谢过程中会释放大量热能，这些热量将通过水分的散失而释放（具体内容待发表），呼吸道呼出的水分是热能的载体。呼吸机使用使得患者气道温度、湿度都出现升高，水液和热量丧失都出现障碍，水热互结，蓄积胸膈，患者就出现烦躁不安等临床表现。根据这一辩证分析，我们先后采用车前子、葶苈子、焦栀子、金钱草等药物清利湿热；玫瑰花清心热养心阴而安神；天花粉以清化热痰；枳实、丹参下气活血以除胸满。“热郁发之”，选用木香，白豆蔻，苍术，苏叶等药物温性剂发表功效通过发汗促使患者郁热得解。

该患者是因为呼吸机辅助通气治疗过程出现明显腹胀而请求会诊。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》对于腹满病有多条条文进行论述，并留下了诸如大承气汤，厚朴七物汤，半夏泻心汤，大黄附子汤等多张有效名方。这些方子为我们进行中西医结合治疗该患者提供了有益的参考。我们在整个治疗辩证施治过程中就以上述名方为基础进行加减化裁，终坚持半夏，厚朴，苍术（或白术），党参为核心药物,并采用木香，白豆蔻，乌药等化湿行气。水湿不去，痰湿难解，初起采用车前子利尿，但在治疗过程中需要利尿化痰效果欠佳，后改为葶苈子下胸膈痰湿。这里需要指出，从《内经》中化气过程的论述来看，肺部痰湿壅滞同腹胀形成密切联系。痰湿壅滞于肺，人体整个气化通路就会出现阻碍，阻碍的前端就会出现脾胃功能障碍，肝气郁结，腹胀、脾满和右关位弦脉就典型临床表现，治疗脾满腹胀就需要宣肺解表，在选择药物时需要考虑药物具有一定的解表功效，如白豆蔻，苏叶，苍术，同时也使用开肺窍的桔梗和杏仁以及桂枝、丹皮疏木凉肝。从化气角度来看，通过泻下作用减少能量物质吸收后壅滞于肺而化痰湿，则不仅能治疗脾满，同时也有利于治疗肺部感染，但在该患者治疗过程中，我们没用大黄进行泻下，而是采用杜密克，、福松等药物协助进行排便泻下，从而达到缓下的效果。

在中医理论体系中，肾精化血以养五脏六腑的观点很少受到







































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