本文原载于《中华眼科杂志》年第12期

患者女性，55岁。因左眼眼红、异物感半个月，于年10月3日于外院就诊。患者既往有糖尿病史10年，血糖控制欠佳，空腹血糖9mmol/L。查体发现鼻侧角膜边缘混浊、水肿、新生血管形成，角膜内皮可见尘状沉积物，初诊为"左眼单纯疱病毒性角膜炎"，应用抗病毒及低浓度糖皮质激素眼液治疗，治疗后上述症状未见好转。

年10月19医院眼科中心就诊，查体发现角膜病灶密度增浓，溃疡形成（图1），角膜共聚焦显微镜（日本Nidek公司，Confoscan-4）检查见大量真菌菌丝（图2），诊断为"左眼真菌性角膜溃疡"，给予5%那他霉素眼液6次/d点左眼局部抗真菌治疗，硫酸阿托品眼用凝胶散大瞳孔等辅助治疗。年12月1日复诊，患者自觉症状好转，查体：鼻侧角膜溃疡混浊减轻，鼻下方角膜缘较粗大新生血管长入，继续给予上述抗真菌药物治疗。

年12月29日患者左眼异物感加重且伴明显眼胀痛，不能自行缓解，遂急诊医院眼科中心。入院后查体：右眼：视力：0.8，眼压：16mmHg（1mmHg=0.kPa），余眼部检查未见异常。左眼：视力：0.3，眼压：44mmHg，结膜混合充血，鼻侧角膜见直径约3mm的圆形灰白溃疡形成，质地致密，呈牙膏状，边界不清，鼻下方可见新生血管自角膜缘长入，余处角膜轻度水肿，前房浅，下方见颗粒状渗出，房水闪光（++），瞳孔散大直径约6.0mm，晶状体透明，余眼内结构视不清（图3）。辅助检查：超声生物显微镜提示右眼中央前房浅，虹膜根部前膨隆，房角狭窄；右眼房角镜检查：Ⅳ级窄角；右眼视野正常。入院后急诊给予降眼压治疗，静脉注射20%甘露醇注射液ml，口服醋甲唑胺片50mg，2h后左眼眼压降至20mmHg，继续应用5%那他霉素眼液6次/d点左眼，0.1%溴芬酸钠眼液2次/d点左眼，2%盐酸卡替洛尔眼液2次/d点左眼，0.2%酒石酸溴莫尼定眼液2次/d点左眼，但眼痛症状未见明显缓解。

入院后第2天患者因眼痛拒绝做角膜共聚焦显微镜检查，遂行左眼角膜溃疡清创术并行病原学涂片检查，取病灶刮除的坏死组织分别行10%KOH涂片及革兰氏染色见大量真菌菌丝及棘阿米巴包囊（图4）。临床诊断为"左眼急性闭角型青光眼急性发作期、真菌性角膜溃疡、棘阿米巴性角膜溃疡"。给予降眼压药物治疗的同时，应用5%那他霉素眼液、0.02%洗必泰眼液及0.02%聚已亚甲基盐酸/聚六亚甲基双胍（医院提供）依次间隔0.5h交替点左眼。并给予μg/ml伏立康唑注射液角膜基质层间注射1次。上述治疗后患者病情明显好转，抗真菌及抗阿米巴药物频次逐渐减少，同时内科治疗血糖血压维持在正常范围内。治疗1.5个月后角膜溃疡已完全平复（图5）。角膜组织培养（医院检验科）：未培养出细菌、真菌及棘阿米巴包囊。随诊1年左眼角膜病变无复发，形成角膜白斑。双眼应用降眼压药物治疗，眼压正常（iCare眼压计：右眼：15mmHg，左眼：17mmHg），视野正常。

讨论

感染性角膜炎的常见病原体有细菌、真菌、单纯疱疹病毒等，棘阿米巴原虫感染较为少见，在国内外文献报道中，角膜接触镜被认为是棘阿米巴角膜炎主要的危险因素，病原微生物可通过镜片直接且长时间与角膜上皮接触，通过自身的毒力作用破坏角膜上皮细胞，使棘阿米巴滋养体通过糖蛋白黏附作用定植其内[1,2,3]。其次是角膜外伤、污染的水源等因素引起，在我国，此类危险因素占主导地位[4,5]。由于该病早期临床表现复杂，缺乏特异性，常被误诊为病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、真菌性角膜炎等[6]，且由于发病率低、临床认识不足及缺乏有效的诊断方法等原因，相对于真菌等其他感染性疾病而言，有关报道相对较少[7]。真菌感染的常见诱因是角膜植物外伤史，灰尘或砂石异物等[8,9]，因此由于真菌与阿米巴感染危险因素部分重合，所以偶有真菌与阿米巴混合感染性角膜炎报道[10]。角膜边缘的病变最常见是免疫相关性病变或单纯疱疹病毒感染，而阿米巴角膜炎的典型病灶是位于角膜中央或偏中央的角膜基质的环状浸润和放射状神经炎，所以角膜边缘的阿米巴感染非常少见，加之真菌感染也大多数位于角膜中央或偏中央，因此角膜边缘病变角膜边缘部位的多重感染尤其是真菌合并棘阿米巴原虫感染更为少见。

位于角膜边缘的感染最常见是单纯疱疹病毒性角膜炎，特点为角膜上皮浸润、浅溃疡，角膜缘充血、新生血管形成等[11]。真菌性角膜炎是一种由真菌感染引起的严重的致盲性眼病，常有植物外伤史，病变部位多位于角膜中央区，在我国部分地区甚至跃升为感染性眼病的首位[12]。棘阿米巴角膜炎致盲率极高，多为单眼发病，偶有双眼。该病早期症状表现为局部眼痛或无痛、畏光及流泪，部分患者可伴有与体征不符的剧烈疼痛，形成症状与体征分离的现象[13,14]。本病早期常表现为不典型的角膜上皮病变、假树枝样改变、上皮下浸润。随着疾病进展，可造成顽固性角膜上皮剥脱、角膜环形基质浸润及葡萄膜炎。约60%的病例合并有角膜周围神经病变，可能与滋养体破坏周围神经肽功能有关[15,16,17]。角膜环形基质浸润、放射状角膜神经炎是AK的典型体征。关于棘阿米巴与真菌混合感染性角膜炎的报道少见，10%~23%的AK患者可同时伴有多种病原微生物感染，多数病例最初被误诊为病毒性、真菌性或细菌性角膜炎[18,19]。而病灶位于角膜边缘的真菌及阿米巴混合感染性角膜炎更为少见。

本例患者无角膜接触镜配戴史、外伤史及污染水源接触史，但患者糖尿病病史10年，且未内科系统治疗，血糖控制差。有研究表明，47%~64%的糖尿病患者可能会出现原发性角膜病变，其主要临床表现为角膜敏感性下降、上皮愈合延迟甚至反复剥脱、神经营养性角膜溃疡等，加之患者泪液分泌量下降、泪膜不稳定、结膜鳞状化生、杯状细胞密度下降等眼表功能紊乱，使角膜上皮呈现持续性缺损，炎症细胞浸润增多，角膜基质易溶解，极易发生感染[20,21]。本例患者多重感染考虑与糖尿病未控制血糖有关，主要与高糖环境下细胞代谢异常、生长因子反应异常、上皮基底膜成分改变、糖基化产物沉积、角膜神经末梢损害、干细胞功能障碍、氧化应激、过度的炎性反应等过程相关[22]。另外，患者初诊为"单纯疱疹性角膜炎"，给予糖皮质激素滴眼液及抗生素滴眼液治疗16d，可能是真菌感染的诱因。患者居住于市区，生活环境较清洁，发病时无明显诱因，但追问病史，患者平日习惯用脸盆洗脸，且发病初期眼部不适后曾多次用湿毛巾擦拭患眼，考虑上述因素有可能是该患阿米巴感染的原因。

该患者最初角膜共聚焦显微镜查见真菌菌丝。给予抗真菌治疗后，角膜溃疡加重，眼痛加重，虽然眼压升高伴有眼痛，但患者眼压降至正常后眼痛症状无明显缓解，提示可能存在混合感染的可能，10%KOH涂片检查查到棘阿米巴包囊及真菌菌丝同时存在，方才得以确诊。但由于棘阿米巴包囊或滋养体体积小，分布密度低，且容易与炎性细胞或角膜细胞混淆，混合真菌感染时在镜下形如"乌龟（棘阿米巴）躲在草丛（菌丝）中"，有时需要辅以革兰氏染色并细加辨认[23]。

棘阿米巴性角膜炎除了确诊较难外，对于治疗国内外文献报道均未见有独特疗效的疗法，基本原则是先药物治疗，无效的情况下行手术治疗。对于棘阿米巴主要有双胍类PHMB和氯已定（洗必泰），对于真菌感染，主要有那他霉素、伏立康唑及两性霉素B等。本病例的确诊尚属早期，在控制了青光眼的前提下及时给予了PHMB及氯已定、那他霉素及伏立康唑等综合治疗，患者溃疡灶明显平复，最终溃疡完全治愈。

本病例提示：角膜边缘的病变也有真菌、棘阿米巴感染的可能，真菌治疗过程中病情容易反复，当病情出现变化时要考虑到多重因素。

参考文献